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Dolor crónico

Los médicos definen el dolor crónico como aquél que persiste en el tiempo más de tres meses. Algunos autores prefieren hablar de seis meses. Pero en general puede decirse que el dolor crónico es aquél que persiste más allá del tiempo esperable para su curación o recuperación.

En oposición, el dolor agudo es aquél que se presenta en un corto espacio de tiempo, y tiene la utilidad de informarnos de que algo potencialmente dañino está ocurriendo en nuestro organismo. Por ejemplo, hablamos de dolor agudo ante un dolor de muelas, o un cólico nefrítico o el dolor de una fractura.

El dolor crónico, por el contrario, no cumple la función de aviso, y por lo tanto es innecesario para el organismo. La mayoría de veces, si persiste el tiempo suficiente, genera problemas importantes, como depresión, ansiedad, alteración del sueño, disminución de la capacidad para trabajar o para realizar las tareas habituales, afectación de las actividades sociales y de las actividades de ocio. Muy a menudo también afecta a los miembros de la familia de la persona que padece el dolor crónico.

Actualmente se acepta plenamente que el dolor crónico consiste una enfermedad en sí misma.

Dolor lumbar y ciática

Dolor lumbar es sinónimo de “lumbalgia” y de “lumbago”.

Se refiere al dolor que se presenta en la zona baja de la espalda, desde donde finalizan las costillas hasta las nalgas.
Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico, y es una de las causas más frecuentes de incapacidad laboral. Aproximadamente un 80% de la población padecerá dolor lumbar en algún momento de su vida.

Hoy sabemos que el dolor lumbar puede deberse a muchas causas distintas. Es imprescindible llegar a un diagnóstico correcto de la causa del dolor para poder tener éxito en el tratamiento.

El diagnóstico debe realizarse sobre la base de una visita médica especializada, tras la cual se solicitarán las exploraciones complementarias que sean necesarias, como Radiografías, Tomografías Axiales Computerizada (TAC), Resonancia Magnética (RMN), Gammagrafía, Ecografía, Termografía, Densitometría Ósea, Electromiograma, Análisis de sangre y orina, y otras pruebas.

CIÁTICA

Cuando el dolor lumbar se irradia a las extremidades inferiores, popularmente se conoce con el nombre de “ciática”. Este término, ampliamente utilizado, sin embargo no es preciso, ya que lo que suele estar afectado no es el nervio ciático, sino las raíces nerviosas que emergen a ambos lados de la columna lumbar y sacra. También puede existir dolor que se irradie a las extremidades inferiores, sin que esté afectada la raíz nerviosa, ya que otras estructuras de la columna, cuando se inflaman, pueden irradiarse de igual modo por las piernas. Es importante diferenciar cuál es la estructura anatómica implicada en el dolor.

Dolor cervical y cervicobraquialgia

El dolor cervical se refiere al dolor percibido en la zona posterior y lateral del cuello, parte superior de los hombros, y muy a menudo la nuca y la cabeza (cefalea). Puede extenderse hasta la zona entre los omóplatos.

Es un tipo de dolor muy frecuente, también entre los jóvenes. Suele ser debido a problemas en los discos intervertebrales, en las articulaciones que existen en la parte posterior de la columna o en la musculatura. Pueden existir otras causas, por lo que es muy importante un estudio detallado de cada caso.

CERVICOBRAQUIALGIA

Hablamos de cervicobraquialgia cuando el dolor cervical se acompaña de dolor en el brazo, antebrazo, mano y dedos.
El dolor cervical puede ser muy intenso e irradiarse al brazo. Otras veces el dolor irradiado en el brazo o en la mano es tan intenso, que es más severo que el propio dolor cervical. Puede ser muy incapacitante.

Puede deberse a distintas causas, pero una de las más frecuentes es la existencia de un nervio raquídeo (una de la raíces nerviosas que salen de la columna cervical para inervar a los brazos) que se halla inflamado o comprimido. La compresión puede ser por un estrechamiento del agujero (foramen) por el que emerge, debido a causas degenerativas o traumáticas, o debido a una hernia o prolapso de un disco intervertebral.

En ocasiones el dolor puede acompañarse de hormigueo en la zona, disminución o pérdida de la sensibilidad, y disminución o pérdida de la fuerza.

Es fundamental estudiar cada caso mediante pruebas de imagen (radiografías, resonancias, etc…) y estudios neurofisiológicos (electromiograma, etc…), para poder averiguar cuál es la causa y recomendar un tratamiento adecuado.

Dolor dorsal

La columna dorsal es la comprendida entre el final de la columna cervical y el final de las costillas. El dolor en esta región puede estar limitado a la zona posterior de la espalda, o irradiarse también hacia la parte anterior del tórax. Suele ser debido a causas degenerativas o inflamatorias de la columna dorsal. También es frecuente  dolor producido por fracturas de las vértebras dorsales, sobre todo si existe osteoporosis.

Deben descartarse siempre otras causas de dolor localizado en la misma región, como problemas pulmonares o cardíacos, u otras causas.

Dolor sacroilíaco

Las articulaciones sacroilíacas están formadas por la unión entre el sacro y ambos huesos ilíacos (los huesos de la pelvis). Hay una a cada lado del sacro, y son articulaciones de gran tamaño. Tienen una movilidad reducida, pero sin embargo pueden padecer alteraciones inflamatorias, traumáticas o degenerativas, y ser causa de dolor.

El dolor de las articulaciones sacroilíacas generalmente se localiza en los glúteos o nalgas (en un lado o en ambos), y se irradia a la parte posterior del muslo. A veces puede irradiarse también a la ingle o a la pierna e incluso a la planta del pie.
Puede ocasionar dolor cuando el individuo está sentado, y pueden causar dolor nocturno y despertar al paciente por la noche. En ocasiones la afectación de las articulaciones sacroilíacas puede ser un síntoma de una enfermedad reumática que ha pasado desapercibida.

Para diagnosticar correctamente la causa del dolor sacroilíaco puede ser necesario realizar radiografías, una resonancia magnética o una gammagrafía ósea. En algunos casos es imprescindible realizar una punción de la articulación sacroilíaca para inyectar anestésicos locales, con el fin de confirmar que la causa del dolor está en las articulaciones sacroilíacas.

Dolor pélvico y perineal

La pelvis es la región anatómica más inferior del tronco. Siendo una cavidad, la pelvis forma un embudo óseo y muscular que se estrecha hacia abajo. Está limitado por el hueso sacro, el cóccix, los iliacos y los coxales (que forman la cintura pélvica) y los músculos de la pared abdominal inferior y del perineo.

La pelvis femenina contiene la parte final del intestino (colon sigmoideo y recto), la vejiga urinaria, los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina.

La pelvis masculina contiene igualmente la parte final del intestino (colon sigmoideo y recto), la vejiga urinaria, y los órganos sexuales masculinos que son la próstata y los conductos seminales.

El dolor pélvico crónico es generalmente de causa desconocida. Pueden existir varias expresiones del mismo, como el dolor anal o rectal, el dolor perineal, el dolor escrotal o del aparato reproductor masculino, el dolor vaginal o vulvodinia, el dolor en el bajo vientre con espasmos vesicales (que a menudo traduce una cistitis intersticial), y otras formas de presentación más complejas.

Muy frecuentemente predomina el dolor en una región pero existe también de forma variable dolor en otras zonas. También puede ocurrir que a lo largo del tiempo varíe la localización del dolor en un mismo paciente.

El dolor pélvico frecuentemente es crónico, de difícil diagnóstico y responde inadecuadamente a los tratamientos. En muchas ocasiones es imposible determinar la causa que lo origina a pesar de los muchos estudios que se realizan. Suele ser causa de frustración y desánimo tanto para el que lo padece como para los médicos, y a menudo se acompaña de síntomas depresivos y ansiedad.

Actualmente se disponen de varias opciones terapéuticas para tratar el dolor pélvico crónico. Algunas de ellas son el bloqueo del plexo hipogástrico, la estimulación medular y la estimulación de nervios sacros.

Dolor neuropático

El dolor neuropático es aquél que está originado por lesión o enfermedad del propio sistema nervioso, ya sea un pequeño nervio periférico, un tronco nervioso de mayor envergadura, o bien la médula espinal o el propio cerebro (por ejemplo, después de un accidente vascular cerebral).

Existen multitud de enfermedades o trastornos que cursan con dolor neuropático. Algunos de los más frecuentes son la Neuralgia del trigémino, el dolor que se da tras la infección por el virus del Herpes Zoster, la neuropatía de pies y piernas que se da en pacientes diabéticos, o el dolor urente que padecen algunos pacientes de forma persistente después de una lesión traumática o después de una o múltiples cirugías.

Los pacientes con dolor neuropático refieren que su dolor tiene características especiales, que a menudo describen como ardor, escozor, quemazón, pinchazos, corrientes eléctricas o latigazos muy intensos. Estas sensaciones son importantes para poder orientar el diagnóstico.

Otros hallazgos en los cuadros de dolor neuropático son la alodinia (dolor producido por estímulos que normalmente no son dolorosos, como el tacto suave), y la hiperalgesia (los estímulos dolorosos producen una respuesta dolorosa desproporcionada).

El dolor neuropático es de difícil tratamiento, ya que no responde  bien a los medicamentos analgésicos habituales.

Neuralgia del trigémino

El nervio trigémino es el quinto (Vº) de los llamados pares craneales. Su función es transmitir la sensibilidad de la cara y de la parte anterior de la cabeza.

El dolor de la neuralgia del trigémino es probablemente uno de los más intensos que existen. Se manifiesta generalmente con crisis de dolor punzante o eléctrico, de segundos de duración en una mitad de la cara. Estas crisis pueden repetirse varias veces al día.

El tratamiento inicial es farmacológico. Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico precisarán un tratamiento percutáneo mínimamente invasivo mediante radiofrecuencia (destrucción de parte del ganglio del trigémino o ganglio de Gasser con calor) u otras técnicas.

Para aquellos pacientes que no responden al tratamiento con radiofrecuencia o técnica mínimamente invasiva, existe una técnica neuroquirúrgica que permite la descompresión del nervio trigémino. En los últimos años se ha desarrollado una técnica consistente en la irradiación mediante rayos gamma del nervio trigémino. Esta técnica se lleva a cabo en centros de radioterapia.

Dolor craneofacial

El término dolor craneofacial engloba una serie de trastornos dolorosos crónicos comprendidos en las estructuras de cara y cráneo. Existen unidades especializadas para su tratamiento.

Entre otros trastornos forman parte de este grupo de enfermedades las neuralgias faciales atípicas, las neuralgias occipitales, la neuralgia del trigémino, las enfermedades de la articulación temporomandibular (ATM), y muchos tipos de cefalea como la cefalea causada por problemas de la porción superior de la columna cervical (cefalea cervicogénica).

Fracturas vertebrales

La columna vertebral está formada por vértebras (7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales o torácicas, 5 vértebras lumbares, hueso sacro y cóccix). Estas vértebras pueden sufrir fracturas, fisuras o aplastamientos, que pueden ser muy dolorosos, aunque no es infrecuente encontrar fracturas antiguas, ya consolidadas, en pacientes que no han tenido constancia de ello.

Las vértebras que sufren fracturas más frecuentemente son las de la columna dorsal y lumbar, seguidas del sacro. Las fracturas de vértebras cervicales son muy poco frecuentes.

El desencadenante para que una vértebra sufra una fractura suele ser un traumatismo de mayor o menor envergadura, como una caída. Sin embargo, en pacientes de edad, con osteoporosis avanzada, o con otras enfermedades, pueden darse fracturas con traumatismos mínimos (por ejemplo, un golpe de tos), o incluso sin traumatismo.

La causa más frecuente de fractura vertebral es la osteoporosis, que, a su vez, puede tener diversas causas. Con menor frecuencia las fracturas pueden deberse a otras enfermedades metabólicas o endocrinológicas, enfermedades hematológicas como el mieloma, o bien a metástasis de tumores que se hallan en una localización distinta de la vértebra.

Las fracturas vertebrales por lo general causan un dolor muy intenso acompañado de una gran incapacidad para movilizarse. También se acompañan de pérdida de altura y curvatura de la columna vertebral (cifosis). Algunos pacientes no toleran la posición en decúbito y precisan dormir sentados. Lo contrario también puede ocurrir.

Hasta hace relativamente poco, el tratamiento que se prescribía para las fracturas vertebrales era la colocación de un corsé rígido, el reposo en cama y la administración de analgésicos y otros medicamentos. Dicho tratamiento se mantenía durante el tiempo que se estimaba necesario para que la fractura se consolidara y el dolor cesara. Sin embargo, en un gran porcentaje de pacientes, los cambios estructurales producidos por la fractura llevaban a la cronificación del dolor y a la progresión de la incapacidad y la dependencia. Estas consecuencias se veían aumentadas en pacientes con más de una fractura vertebral, con un efecto acumulativo.

Actualmente se recomienda un protocolo terapéutico consistente en analgesia potente, medicación antirresortiva de última generación (para evitar nuevas fracturas y potenciar la consolidación de la vértebra fracturada), y rehabilitación temprana. En algunos pacientes en que no se consigue aliviar el dolor con estos métodos, existen nuevas técnicas que permiten un alivio del dolor casi inmediato, como son la Vertebroplastia y la Cifoplastia. En diferentes modalidades, consisten en inyección de cemento médico en el interior de la vértebra mediante la introducción de unas cánulas a través de la piel. En los últimos años ha surgido un avance en estas técnicas que recibe el nombre de Vesselplastia, permitiendo reducir los riesgos de las técnicas mencionadas.

Para pacientes que no sean candidatos a técnicas de cementación vertebral y cuyo dolor no sea controlable con los medicamentos de que se dispone, existe la posibilidad de emplear una infusión continua de fármacos a nivel espinal, ya sea mediante una bomba de infusión externa o con una bomba totalmente implantable y programable.

Estenosis lumbar

La columna lumbar está formada por cinco vértebras lumbares.

La parte anterior de las vértebras o cuerpo vertebral se une a cada uno de los siguientes mediante la intercalación de una estructura fibrosa llamado disco intervertebral.

La parte posterior de las vértebras forma un arco óseo. La suma de todos los arcos superpuestos constituye el canal lumbar. Esta disposición ocurre de un modo análogo en la columna cervical y en la columna torácica o dorsal.

La estenosis lumbar es una condición patológica debida al estrechamiento del canal lumbar, que puede causar compresión de las estructuras neurales que se alojan en su interior, ya sea el saco dural con los nervios raquídeos, o los propios nervios raquídeos que emergen por los agujeros de conjunción.

La compresión de los nervios puede causar dolor lumbar, en los glúteos y en las piernas, cojera, dolor y disminución de la sensibilidad en las piernas. Un síntoma común es la mejoría del dolor al inclinarse hacia delante, o el agravamiento del dolor al llevar el tronco hacia atrás. Los pacientes con estenosis lumbar suelen caminar algo agachados para evitar el dolor, tienen que detenerse frecuentemente para sentarse, y caminan mejor cuesta arriba que cuesta abajo.

Hay varias formas de estenosis lumbar:

  • La más común es la estenosis lumbar degenerativa, que ocurre a medida que avanza la edad. El crecimiento exagerado de los huesos, los ligamentos, y la deformidad de las articulaciones, puede producir estenosis generalizada (a varios niveles de la columna) o bien segmentaria (en un solo nivel vertebral). La estrechez condiciona un compromiso de espacio para los nervios y se producen una serie nstelación de síntomas, como dolor lumbar y en los glúteos, claudicación neurógena y dolor irradiado a las extremidades. La claudicación neurógena es la imposibilidad de caminar de manera prolongada a causa del dolor, precisando sentarse para aliviarlo.
  • La estenosis lumbar congénita es menos frecuente, y puede presentarse a cualquier edad, a menudo entre los 30 y los 40 años. Se debe a una estrechez congénita del canal lumbar. Las causas no están muy claras pero posiblemente sea debido a trastornos del desarrollo en la primera infancia.
  • La estenosis secundaria a un desplazamiento de una vértebra hacia delante o hacia atrás. Se denomina espondilolistesis, y en función del grado de desplazamiento puede producirse mayor o menor estrechez en el segmento vertebral afectado.

La estenosis lumbar que produce síntomas requiere tratamiento, que inicialmente será farmacológico y rehabilitador. Si no se consigue aliviar el problema, se precisarán técnicas invasivas como infiltraciones epidurales de corticoides. La cirugía es el último recurso, y existen diferentes técnicas quirúrgicas que pueden solucionar la estrechez. El cirujano es el responsable de escoger la mejor técnica para cada caso individual.

Hernia discal

Los discos intervertebrales son estructuras anatómicas que se encuentran intercaladas entre los cuerpos vertebrales. Proporcionan flexibilidad a la columna, a la vez que ayudan a amortiguar las cargas que ésta recibe.

Un disco intervertebral está constituido por una parte externa llamada anillo o annulus, de consistencia fibrosa y de disposición en capas, y una parte interna o núcleo pulposo, de consistencia más gelatinosa al contener más agua.

Con el transcurso de los años, y muchas veces por problemas intercurrentes a lo largo de la vida, los discos tienden a sufrir degeneración discal. Se produce una deshidratación de la parte central o núcleo pulposo, a la vez que se deteriora la calidad de las fibras del anillo, pudiendo resquebrajarse o presentar roturas o fisuras.

Cuando una fisura es suficientemente amplia, puede producirse una salida al exterior de parte del material del núcleo, que recibe el nombre de hernia de disco o hernia discal.

Si el material discal herniado o hernia discal entra en contacto con una de las raíces nerviosas, puede producir una inflamación muy intensa en el nervio, dando lugar a dolor que se irradia, generalmente por la pierna o por el brazo (dependiendo de la localización del problema, lumbar o cervical). Esto se denomina radiculalgia. Familiarmente se conoce con el término de “ciática”. Muy a menudo se acompaña de dolor y espasmo muscular en la zona lumbar.

Si se produce compresión de la raíz nerviosa por la hernia, comienzan los problemas de aporte sanguíneo al propio nervio, y éste puede deteriorarse y quedar afectado. Es lo que se denomina radiculopatía. En estos casos el dolor puede acompañarse de hormigueo, pérdida de la sensibilidad en el área del dolor, e incluso pérdida de fuerza en la extremidad afecta.

Muchas veces se encuentran hernias discales en pacientes que se practican una resonancia (RMN) o un tomografía o scanner (TAC), de manera fortuita. La presencia de una o más hernias discales en una imagen no significa necesariamente que exista dolor. De hecho, el dolor puede deberse a otra causa, como la artrosis de las articulaciones de la columna.

Por otra parte el hallazgo de una hernia discal en un paciente que padece dolor radicular o “ciática” no implica necesariamente que se deba intervenir para extraer la hernia. Previo a la cirugía existen otros tratamientos que pueden ser definitivos, como son infiltraciones, tratamientos intradiscales, radiofrecuencia pulsada, y otros.